Pensamientos desordenados sobre la historia clínica electrónica

La informática en general y la HCE, en particular, han cambiado la manera de ejercer la Medicina, como constata el Dr. Hermenegildo Marcos, en ese post en el que recomienda aprovechar todo el potencial de esta herramienta, aunque eso sí, con cuidado de no perder la esencia de la profesión médica y manteniendo siempre al paciente como eje fundamental de nuestro quehacer diario

La evolución y lectura de las historias clínicas está ligada a la propia historia de la Medicina, como ya lo constató en su momento el insigne Laín Entralgo.
Desde que en el templo de Epidauro se depositaron las primeras lápidas votivas donde consta el nombre del enfermo y el mal que padece, y los Asclepíades hipocráticos consignaron por escrito, con precisión y orden, en las 42 historias clínicas que conocemos, su experiencia de médicos ante la enfermedad individual para enseñar a conducirse ordenadamente ante un paciente y para adiestrar a futuros lectores, hasta llegar a la actual Historia Clínica Electrónica (HCE) que todos conocemos.

Los médicos de “mediana edad” ejercíamos la Medicina en nuestro habitual “hábitat” hasta que un buen día no nos quedó más remedio que embarcarnos en el universo de la informática, directos hacia una tierra sin retorno, repleta de posibilidades pero también con muchos riesgos acechando. Muchos de mi generación la vieron, en un principio, como una herramienta extraña, antipática e impuesta, lo que generó un cierto rechazo a la misma. Sorprende, en cierto modo, cómo ha cambiado el panorama, hasta tal punto que la informática forma ya parte de las nuevas generaciones de médicos que han nacido, crecido y estudiado al lado de esta herramienta.

La informática en general y la HCE, en particular, han cambiado la manera de ejercer la Medicina y, como todo cambio, hemos de aprovecharlo, pero con cuidado de no perder la esencia de nuestra profesión y manteniendo al paciente como eje fundamental de nuestro quehacer diario.

De su complejidad y sobre diferentes aspectos relacionados con la HCE sólo me referiré a un par de ellos. En primer lugar, para agilizar y coordinar la toma de decisiones, así como para una mejor gestión de recursos y evitar duplicidades, se debe avanzar hacia su unificación en todas las CC.AA.

La HCE debe permitir la gestión de todo el proceso, desde principio a fin. Para ello es fundamental la interoperabilidad entre todos los profesionales y niveles asistenciales y poder disponer de herramientas que permitan distintos accesos, en función del profesional (médico, enfermera, fisioterapeuta, trabajador social, etc.). Además de facilitar su consulta, sin desvelar la identificación del paciente, y siempre con fines de docencia, investigación y gestión de la calidad.

Otro aspecto que considero necesario destacar es que la HCE debería salvaguardar los comentarios personales del facultativo, como serían la discusión de su pensamiento y que necesariamente no tienen que ser juicios clínicos pero que pueden ayudar en la mejor atención del paciente. Asimismo, sería interesante que ejerciera la función del documento de trabajo que se pueda compartir con otros profesionales para servir debate y dónde se expresen dudas, opiniones y comentarios en relación al proceso en estudio y con acceso restringido.

Debido a la previsible gran cantidad de información recogida quisiera resaltar el riesgo de sobrediagnóstico, ya que como dice Aldous Huxley, “la investigación de las enfermedades ha avanzado tanto que cada vez es más difícil encontrar a alguien que esté completamente sano”.

Acceder al capítulo íntegro a través del link: https://www.cgcom.es/sites/default/files/Atencion_Primaria_2025/index.ht...

 

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