424. Reembolso de gastos médicos en la UE: Sentencia del Tribunal de Justicia

Debe autorizarse el reembolso de los gastos médicos realizados en el extranjero en los casos en que la carencia de medicamentos y material clínico básico impida al asegurado recibir la asistencia hospitalaria requerida en tiempo oportuno en el Estado miembro de residencia.

Tal y como informamos en el Boletín “Europa al día” nº 420 , el Tribunal de Justicia ha estudiado, por primera vez, un caso sobre la necesidad de recibir tratamiento en otro Estado miembro debido a la penuria de medios sufrida en el Estado de residencia. Este asunto se basa en la normativa sobre seguridad social , y no en la Directiva de asistencia sanitaria transfronteriza.

Se trata de una nacional rumana que reclama ante las autoridades de su país, el reembolso de una intervención quirúrgica a la que se sometió en Alemania, tras constatar que el hospital de Rumanía donde iba a ser intervenida, carecía de medicamentos y material clínico básico.

La Sra. Petru, de nacionalidad rumana, padecía una enfermedad vascular grave que, al empeorar, provocó su ingreso en un centro médico especializado de Timişoara (Rumanía). Las pruebas médicas a las que fue sometida llevaron a tomar la decisión de practicarle una operación a corazón abierto. Mientras estuvo ingresada, la Sr. Petru comprobó que el citado centro carecía de medicamentos y de material clínico básico y que el número de camas era insuficiente. Por ello, teniendo en cuenta además la complejidad de la intervención quirúrgica a la que debía someterse, la Sra. Petru decidió ser intervenida en Alemania y solicitó a su Caja del seguro de enfermedad que corriera con los costes de dicha operación.

Antes de desplazarse a Alemania, la Sra. Petru solicitó a la Casa Judeţeana de Asigurări de Sănătate Sibiu que asumiera el coste de la operación mediante el formulario E 112.

Su solicitud fue denegada porque del informe del médico que la trató no se deducía que el servicio solicitado no pudiese prestarse en Rumanía en un plazo razonable. El coste total de la intervención rondó los 18.000 euros, cantidad cuyo rembolso reclamó la Sra. Petru a las autoridades rumanas.

La normativa europea sobre seguridad social, Reglamento nº 1408/71, artículo 22.2, establece dos requisitos que, en caso de cumplirse ambos, obligan a la institución competente a conceder la autorización previa solicitada:

  • El primero de dichos requisitos consiste en que la asistencia de que se trate se encuentre entre las prestaciones previstas por la normativa del Estado miembro en cuyo territorio reside el asegurado.
  • El segundo requisito exige que la asistencia que este último pretende recibir en un Estado miembro distinto de aquel en el que reside no pueda serle dispensada, habida cuenta de su estado de salud corriente y la evolución probable de la enfermedad, en el plazo normalmente necesario para recibir el tratamiento de que se trata en el Estado miembro en que reside.

El Tribunalul Sibiu (tribunal superior de Sibiu, Rumanía), que conoce del asunto, pide al Tribunal de Justicia que determine si una carencia generalizada de medicamentos y de material clínico básico es una situación en la que resulta imposible dispensar la asistencia médica necesaria en el Estado de residencia, de modo que, si un nacional de dicho Estado lo solicita, debe autorizársele a recibirla en otro Estado miembro con cargo al sistema de la seguridad social del Estado miembro de residencia.

El Tribunal de Justicia considera que la carencia de medicamentos y de material clínico básico puede imposibilitar que se dispense en tiempo oportuno en el Estado miembro de residencia un tratamiento idéntico o que tenga el mismo grado de eficacia. No obstante, también precisa que esta imposibilidad debe apreciarse respecto del conjunto de los centros hospitalarios del Estado miembro de residencia que puedan dispensar la asistencia requerida y del lapso de tiempo con que se cuente para recibir ésta en tiempo oportuno.

Como observa el TJ, el Gobierno rumano señaló que la Sra. Petru tenía derecho a acudir a cualquier otro centro sanitario de Rumanía que dispusiera del equipamiento necesario para practicar la intervención requerida. Además, el informe del médico que la trató señala que la intervención debía practicarse en el plazo de tres meses. Por lo tanto, el órgano jurisdiccional nacional debe comprobar si esa intervención no habría podido practicarse en ese plazo en otro centro hospitalario de Rumanía.

En su sentencia, el Tribunal de Justicia concluye que la autorización de rembolso de gastos médicos realizados en el extranjero no puede denegarse cuando la carencia de medicamentos y de material clínico básico impida al asegurado recibir la asistencia hospitalaria requerida en tiempo oportuno en el Estado miembro de residencia. Esta imposibilidad debe apreciarse tanto respecto del conjunto de los centros hospitalarios que puedan dispensar esa asistencia en dicho Estado miembro como del lapso de tiempo con que se cuenta para recibirla oportunamente.

Incluimos, en el presente Boletín “Europa al día” el texto en español de esta sentencia.