351. Sentencia del Tribunal de Justicia de la UE sobre reembolso de gastos médicos no hospitalarios

Los Estados miembros deben prever la posibilidad de obtener el reembolso, según sus propios baremos, de los gastos por la asistencia médica no hospitalaria cuando ésta se ha dispensado en otro país miembro sin autorización previa, con la excepción de la asistencia que requiere la utilización de equipos materiales pesados y oneroso.

El Tribunal de Justicia de la UE dictó sentencia el día 27 de octubre contra Portugal por no estar cumpliendo la normativa sobre libre prestación de servicios prevista en el artículo 49 del Tratado de la UE.

Según la legislación portuguesa, los afiliados al servicio nacional de salud pueden recibir asistencia médica altamente especializada en el extranjero cuando, por falta de medios técnicos o personales, no pueda prestarse en el territorio nacional.

Ahora bien, para que se pueda obtener el reembolso de la asistencia recibida, hay que cumplir los siguientes requisitos:

a) La existencia de un informe médico hospitalario favorable, redactado de forma detallada por el médico que asiste el paciente y aprobado por el jefe de servicio competente.

b) La aprobación de dicho informe por el director médico del servicio hospitalario en el que el paciente haya recibido tratamiento.

c) La decisión favorable del Director General de Hospitales, basada en un informe del servicio técnico.

Por tanto, se subordina el reembolso a la obtención de una triple autorización previa. La complejidad de ese procedimiento de autorización, que consta de tres etapas, constituye un factor disuasorio añadido del recurso a prestaciones sanitarias transfronterizas.

Al estimar que el régimen portugués de reembolso de los gastos médicos no hospitalarios realizados en otro Estado miembro es incompatible con la libre prestación de servicios, la Comisión Europea interpuso el presente recurso por incumplimiento, que se refiere a la asistencia médica no hospitalaria dispensada en otro Estado miembro, cuando no se requiera la utilización de equipos materiales pesados y onerosos y que no esté comprendida en el Reglamento nº 1408/71, de seguridad social.

Según las indicaciones aportadas por el Gobierno portugués en sus escritos ante el Tribunal de Justicia, el acceso a la asistencia especializada en el territorio nacional, garantizada por el Sistema Nacional de Salud, depende tan sólo de la obtención de una certificación de su necesidad clínica emitida por el médico que asiste al paciente, y no de una triple autorización previa como la prevista por el Decreto-ley nº 177/92 para el reembolso de los gastos médicos realizados en otro Estado miembro, por una parte.

Aunque la normativa controvertida no impide directamente a los pacientes afectados acudir a un prestador de servicios médicos establecido en otro Estado miembro, el riesgo de incurrir en un coste no reembolsable en caso de falta de cobertura de los gastos médicos por el sistema nacional de salud, como consecuencia de una decisión administrativa desfavorable, por sí solo ya es objetivamente apto para disuadirles de ello .

El Tribunal de Justicia no solo condena a Portugal por incumplimiento de la legislación de la Unión sino que recuerda una serie de principios consolidados en su jurisprudencia, entre los que podemos destacar los siguientes:

  • Las prestaciones médicas dispensadas a cambio de una remuneración están comprendidas en el ámbito de aplicación de las disposiciones relativas a la libre prestación de servicios , sin que deba distinguirse entre la asistencia dispensada en un marco hospitalario o fuera de él.
  • el artículo 49 del Tratado se opone a la aplicación de toda normativa nacional que tenga por efecto hacer más difíciles las prestaciones de servicios entre Estados miembros que las prestaciones puramente internas de un Estado miembro.
  • Una prestación médica no pierde su calificación de prestación de servicios a efectos del artículo 49 CE porque el paciente solicite a un servicio nacional de salud que se haga cargo de los gastos después de que él haya pagado el tratamiento recibido al prestador de servicios extranjero.
  • El Derecho de la Unión no restringe la competencia de los Estados miembros para organizar sus sistemas de seguridad social y que, a falta de una armonización a escala de la Unión Europea, corresponde a la legislación de cada Estado miembro determinar los requisitos que confieren derecho a las prestaciones en materia de seguridad social.
  • Según el artículo 152 CE, apartado 5, la acción de la Unión en el ámbito de la salud pública respetará plenamente las responsabilidades de los Estados miembros en materia de organización y suministro de servicios sanitarios y asistencia médica.

Incluimos, en el presente Boletín “Europa al día”, el texto en español de esta sentencia del Tribunal de Justicia.