181. Nuevo asunto en el Tribunal de Justicia de la UE sobre reembolso de gastos médicos hospitalarios

El día 15 de diciembre se publicaron las conclusiones del Abogado General en un nuevo caso ante el Tribunal de Justicia de la UE sobre reembolso de gastos hospitalarios generados en otro Estado miembro sin autorización previa del país de origen.

Justicia

Se trata de un asunto planteado en el Reino Unido por la Sra. Watts , a la que se diagnosticó en el año 2002 una osteoartritis en ambas caderas, que hacía necesaria una prótesis total. La hija de la Sra. Watts solicitó autorización para que su madre pudiera recibir tratamiento en el extranjero.

El especialista que atendía a la Sra. Watts afirmó que su prótesis de cadera revestía la misma urgencia que la de otros pacientes que figuraban en su lista de espera, que su caso era «normal» y que tendría que esperar en torno a un año para que se le practicara la operación.

El Bedford Primary Care Trust (PCT) denegó la solicitud por estimar que el tratamiento podía ser dispensado dentro de los objetivos del NHS y, por tanto, en «tiempo oportuno».

En el marco del recurso contencioso-administrativo que interpuso contra dicha decisión, la Sra. Watts fue reexaminada a finales de enero de 2003 por su especialista, quien llegó a la conclusión de que su situación había empeorado y que debía ser operada en un plazo de tres o cuatro meses. A la vista de este resultado, el PCT denegó de nuevo la autorización para recibir tratamiento en el extranjero, puesto que la operación podía ser efectuada por el NHS en tiempo oportuno.

A pesar de esta reducción del período de espera, la Sra. Watts viajó a Abbeville (Francia), donde se le practicó la operación el 7 de marzo de 2003. Tras su regreso, mantuvo su recurso contencioso-administrativo, solicitando, además, que se le reembolsaran los costes en que había incurrido con motivo del tratamiento.

En octubre de 2003, la High Court (Reino Unido) desestimó el recurso interpuesto por la Sra. Watts por entender que, pese a que el PCT se había equivocado al afirmar que su situación no estaba comprendida en el ámbito de aplicación del Tratado CE, la reclasificación de su situación a principios de 2003 le hubiera permitido recibir el tratamiento en tiempo oportuno.

Sistema de autorización de tratamientos en el extranjero

En las conclusiones, el Abogado General considera que el actual sistema de autorización de los tratamientos en el extranjero previsto en el Nacional Health Service, NHS, (Servicio Nacional de Salud), es contrario al derecho comunitario. El uso de un único criterio, basado en los objetivos del NHS, para determinar si una persona puede recibir un tratamiento en tiempo oportuno no tiene en cuenta de modo suficiente las necesidades concretas de cada paciente.

El Abogado General señala que, para garantizar su compatibilidad con el Derecho comunitario, las listas de espera deben gestionarse como instrumentos dinámicos y flexibles y revisarse periódicamente, así como respetar los períodos máximos de espera que se hayan fijado, para lograr un equilibrio entre las necesidades de los pacientes y el imperativo de asignar recursos limitados. No basta para denegar la solicitud de tratamiento en el extranjero con que el tratamiento pueda dispensarse con arreglo a un objetivo previsto por el sistema nacional.

Dinero

Por el contrario, una decisión de este tipo tiene que adoptarse previa consideración de la situación concreta del paciente de que se trate y, en particular, del grado de dolor, la naturaleza de la minusvalía y los antecedentes del paciente. Por consiguiente, el sistema del NHS para la administración de las prioridades médicas a través de listas de espera no puede justificar que se deniegue la autorización para recibir tratamiento en el extranjero.

Por otro lado, el hecho de que la autorización requiera una financiación adicional en favor del NHS no puede tenerse en cuenta a la hora de valorar las necesidades de un paciente. Las consideraciones presupuestarias sólo entran en juego en el caso de que la presentación de solicitudes de asistencia a mayor escala pueda poner en peligro la estabilidad financiera del sistema. El Abogado General precisa que la función del procedimiento de autorización previa es permitir a los Estados miembros controlar la salida de pacientes y que las cargas presupuestarias que ocasiona el tratamiento en el extranjero deben compararse siempre con el ahorro que supone a largo plazo, dado que, de otro modo, dicho tratamiento debería dispensarse por el NHS.

En cuanto al concepto de “tiempo oportuno”, el Abogado General considera que debe determinarse a la luz de las circunstancias que caracterizan cada caso concreto, teniendo en cuenta debidamente no sólo la situación médica del paciente, sino también sus antecedentes y partiendo de la base de si la demora en el tratamiento requerido puede considerarse aceptable.

Más información:

  • El texto completo de las conclusiones del Abogado General puede descargarse en:

    http://curia.eu.int