150. Nuevo caso ante el Tribunal de Justicia de la UE sobre el reembolso de gastos médicos

El 13 de enero, el abogado general del Tribunal de Justicia, presentó las conclusiones en el asunto Keller, que enfrenta a una ciudadana alemana residente en España contra el antiguo INSALUD. Si el juez en su sentencia sigue las indicaciones del abogado general, se iniciará una nueva línea jurisprudencial que va todavía más allá en el reembolso de gastos médicos y que obligaría a reembolsar los gastos de asistencia sanitaria generados en un país tercero siempre que se reúnan determinados requisitos.

Tribunal

El día 13 de enero se presentaron las conclusiones del abogado general del Tribunal de Justicia de la UE en el asunto Keller, que enfrenta a una ciudadana alemana residente en España y afiliada al Régimen General de la Seguridad Social con el antiguo INSALUD.

En septiembre de 1994, la Sra. Keller fue a Alemania a visitar a su familia y allí se le diagnosticó un tumor maligno en la base del cráneo, lo suficientemente grave como para provocarle la muerte en cualquier momento. Estando ya en posesión del preceptivo formulario de desplazamiento E-111, la Sra. Keller obtuvo también el formulario E-112, expedido por la autoridad sanitaria española competente (INSALUD). La validez de este último formulario fue prorrogada en sucesivas ocasiones hasta junio de 1996, con objeto de permitirle seguir recibiendo la asistencia médica necesaria por parte de los servicios públicos de salud alemanes, ya que el traslado de la Sra. Keller a España no se consideró aconsejable.

Tras sopesar diversas posibilidades terapéuticas, los servicios médicos alemanes llegaron a la conclusión de que la Sra. Keller necesitaba operarse de modo inmediato y que, dada la pericia que ello requería, el único lugar en Europa donde se podía realizar la operación era la Clínica Universitaria de Zúrich. La Sra. Keller fue trasladada por los servicios médicos alemanes a dicha Clínica, donde fue operada con resultados satisfactorios. A ello siguió la radioterapia en el período comprendido entre diciembre de 1994 y febrero de 1995.

Tras haber abonado los gastos de dicho tratamiento (87.030 CHF), la Sra. Keller solicitó su reembolso al INSALUD. Se le denegó, debido a que no había solicitado autorización previa para su operación en Suiza, como requería la normativa española y el INSALUD no había podido verificar que mediaba una urgencia vital. Acto seguido, la Sra. Keller interpuso demanda ante el Juzgado de lo Social nº 20 de Madrid contra dicha resolución del INSALUD. Esta demanda se amplió contra el INSS, toda vez que dicha autoridad era la que tendría que abonar los gastos del mencionado tratamiento en el caso de que se estimara la pretensión. La Sra. Keller murió el 30 de octubre de 2001 y sus padres, como herederos, se subrogaron en la demanda.

Dinero

El abogado general en sus conclusiones considera que los formularios E-111 y E-112, vinculan a la institución competente que los expide en lo relativo al diagnóstico efectuado por la institución del lugar de estancia o de residencia, incluyendo la decisión de enviar al trabajador para someterlo a una operación de urgencia vital a una institución médica situada en un país no perteneciente a la Unión Europea (Suiza), y sin que la institución competente pueda exigir el regreso del trabajador para someterlo a los dos exámenes médicos que considere oportunos y ofrecerle las opciones asistenciales apropiadas a la patología que presente.

Según el abogado general, la institución competente está obligada a asumir los gastos derivados de la asistencia sanitaria prestada a un trabajador por un país ajeno a la Unión Europea cuando se acredite que el trabajador, si hubiera estado afiliado o asegurado en la institución del lugar de residencia, habría tenido derecho a dicha prestación sanitaria, cuando además se da la circunstancia de que dicha asistencia sanitaria figura entre las prestaciones previstas por la legislación del Estado competente.

El INSALUD y el Gobierno español alegaron que no estaba comprendida la asistencia médica recibida en un país tercero en el ámbito de aplicabilidad del Reglamento nº 1408/71, que se limita al territorio de los Estados miembros. Por lo que se refiere al tenor literal del artículo 22, apartado 1, letra c), del Reglamento nº 1408/71, que en su opinión debe interpretarse de forma restrictiva, afirman que la autorización se limita a la asistencia recibida en el Estado miembro de estancia o de residencia.

Hay que esperar a lo que decida el magistrado del Tribunal de Justicia, ya que las conclusiones del abogado general no son vinculantes aunque, en la mayoría de los casos se siguen sus indicaciones. De ser así, se iniciaría una nueva línea jurisprudencial que obligaría al reembolso de los gastos de asistencia sanitaria generados en un país tercero siempre que se reúnan determinados requisitos.