102. Problemática de la Asistencia Transfronteriza y Análisis de la jurisprudencia del Tribunal de Justicia

En el presente Boletín “Europa al día”, vamos a hacer un seguimiento de la libre circulación de pacientes en la Unión Europea. Para ello, incluimos dos documentos:

  • El informe que ha presentado el Grupo de Trabajo XI de la Convención para el Futuro de Europa, relativo a la Europa Social, en el que se analiza la posibilidad de un paciente de recibir tratamiento médico en otro Estado miembro diferente del que está asegurado, resumiendo la jurisprudencia pronunciada hasta este momento.

  • fonendoscopio

  • La sentencia del Tribunal de Justicia de la UE de 25 de febrero de 2003 sobre el reembolso de los gastos de hospitalización de un pensionista griego, el Sr. Ioannidis, residente en su país que durante un viaje a Alemania tuvo que ser hospitalizado con carácter urgente debido a una angina de pecho. El interesado, que disponía de un formulario E-111 válido, expedido por el Instituto griego de seguros sociales (IKA), solicitó a la Caja de enfermedad alemana que realizara directamente el abono de los gastos de hospitalización a condición de que el IKA se lo reembolsara después como establece el Reglamento n. 1408/71. Sin embargo, la Caja de enfermedad alemana solicitó al IKA que expidiera el formulario E 112, a saber, el formulario requerido cuando un asegurado desea obtener la autorización para desplazarse a otro Estado miembro con vistas a recibir allí asistencia médica.

El IKA se negó a asumir los gastos controvertidos basándose en que el Sr. Ioannidis padecía una enfermedad crónica y en que el deterioro de su estado de salud no había sido repentino. Para autorizar a posteriori el reembolso de los gastos médicos efectuados por un pensionista en el extranjero, la normativa griega exige que la enfermedad se manifieste de manera repentina durante la estancia y que la asistencia sea inmediatamente necesaria.

Tras ser acogida la reclamación presentada por el Sr. Ioannidis, el IKA interpuso un recurso ante los tribunales griegos. El juez griego interroga al Tribunal de Justicia sobre la compatibilidad de la normativa griega antes citada con el Derecho comunitario.

En primer lugar, el Tribunal de Justicia señala que corresponde al juez
nacional determinar si la asistencia dispensada al interesado fue
programada y si su estancia en otro Estado miembro fue planificada con
fines médicos, supuesto en el que el Reglamento n. 1408/71 supedita a un régimen de autorización previa (formulario E 112) la asunción directa de 2 las prestaciones en especie por parte del Estado miembro en el que se dispensa la asistencia. En el presente caso, parece que el juez nacional estimó que no sucedía esto.

A continuación, el Tribunal de Justicia señala que, por lo que respecta a la
asunción de la asistencia médica necesaria durante una estancia en un
Estado miembro distinto del de residencia del asegurado, el Reglamento n.
1408/71 establece diferencias entre la situación de los pensionistas y la de los trabajadores. En opinión del Tribunal de Justicia, el objetivo perseguido por el legislador comunitario es, en particular, favorecer la movilidad efectiva de los pensionistas al tener en cuenta su mayor vulnerabilidad y dependencia en cuestión de salud.

Por ello, la normativa comunitaria no supedita la asunción de la asistencia dispensada al pensionista durante una estancia en otro Estado miembro al requisito, aplicable en cambio a los trabajadores, de que el interesado necesite inmediatamente una prestaciones durante dicha estancia.

En opinión del Tribunal de Justicia, el derecho a las prestaciones en
especie que el Reglamento n. 1408/71 que garantiza a los pensionistas no puede en particular limitarse únicamente a los casos en que la asistencia resulte necesaria debido a una enfermedad repentina. En concreto, el simple hecho de que el pensionista padezca una enfermedad crónica ya conocida antes de su estancia no le priva del derecho a las prestaciones que requiere la evolución de su estado de salud durante la estancia.

Por otra parte, el Tribunal de Justicia recuerda que el principio aplicable a la asunción así garantizada de los gastos médicos de los pensionistas en otro Estado miembro es el reembolso de los gastos a la institución del lugar de estancia por parte de la institución del lugar de residencia.

Sin embargo, el Tribunal de Justicia declara a este respecto que si la institución del lugar de estancia se ha negado erróneamente a asumir las prestaciones y si la institución del lugar de residencia no ha contribuido como es su deber a facilitar dicha asunción, el asegurado está autorizado a obtener directamente de la institución del lugar de residencia el reembolso de la asistencia que tuvo que sufragar. Este reembolso no puede además supeditarse ni a un procedimiento de autorización ni a la exigencia de que la enfermedad haya sobrevenido repentinamente.