7. Reembolso de la compra de productos médicos en otro Estado miembro

El mercado interior, es decir, ese espacio sin fronteras en el
que la libre circulación de personas, servicios, bienes y capitales
está garantizada, debería haber culminado ya. Sin embargo, las
dos sentencias del Tribunal de Justicia de la CE de 28 de abril de
1998, en los asuntos acumulados Kohll y Decker, han puesto de
manifiesto que existen lagunas en este mercado interior y que
todavía hoy, el ciudadano comunitario está en principio obligado,
si no quiere renunciar al reembolso de los gastos
correspondientes, a disfrutar de las prestaciones médicas en el
territorio del Estado en que esté asegurado.

Dinero

En estos dos asuntos se plantean una serie de cuestiones
relativas a la "libre circulación de pacientes". ¿Hasta que punto
un paciente puede hacer efectiva la prescripción de un médico de
su país en otro Estado miembro? ¿Pueden ser reembolsados con
cargo a la seguridad social del país de residencia los gastos
ocasionados para hacer efectiva esta prestación?

Esta Jurisprudencia del Tribunal de Justicia establece que
toda legislación nacional que someta a una autorización previa la
compra de productos médicos o la prestación de servicios médicos
fuera de las fronteras del propio país, es contraria al derecho
comunitario, es decir, va en contra de los principios
fundamentales de libre circulación de mercancías y libre
prestación de servicios establecidos en el Tratado CE. Del
razonamiento del tribunal de Justicia se deduce lo siguiente.

  • No se requiere autorización previa para los productos o
    servicios prestados en el país de residencia.
  • El reembolso tiene lugar de acuerdo con la tasa
    establecida en el Estado de afiliación.
  • No hay razones de interés general (daño importante para
    el equilibrio financiero del sistema de seguridad manteniendo la capacidad y competencia médica esencial)
    que justifique una infracción del principio de libre
    circulación.

Los distintos sistemas de seguridad social de los Estados
miembros se están planteando cuales son las consecuencias a
corto y medio plazo de esta Jurisprudencia.

Aunque se apliquen las dos sentencias, eso no significa que
todas las personas aseguradas vayan a recibir, con cargo a su
sistema de seguridad social, el reembolso de todas las
prestaciones médicas. Es importante insistir en los siguientes
aspectos:

  • Los productos y servicios deben ser elegibles para el
    reembolso en el Estado miembro de residencia.
  • Deben mantenerse las condiciones especificas
    establecidas en el Estado de residencia.
  • La persona asegurada debe primero hacerse cargo del
    pago de las prestaciones y facilitar una prueba de pago.
  • Los servicios y productos médicos recibidos fuera del país
    deben ser identificables de acuerdo con la nomenclatura
    existente en ciertos países. Los productos y servicios
    deben por tanto ser identificables como "actos" idénticos
    en el país de residencia.

La organización de los sistemas de seguridad social es
competencia de los Estados miembros. A pesar de esto, las dos
sentencias del Tribunal de Justicia, dejan bien claro que el
Tratado CE está por encima de la legislación nacional sobre
seguridad social y que el derecho comunitario tiene también
competencias en este campo, por lo que el hecho de que una
normativa nacional esté comprendida dentro del ámbito de la
seguridad social, no excluye la aplicación del Tratado CE.

Esta jurisprudencia plantea una serie de cuestiones y deja
abiertas las vías para ponerlas en práctica. Según el texto de las
sentencias el reembolso de gastos médicos fuera de las fronteras
del propio país se hará con arreglo a las tarifas nacionales, se
aplicará sólo a las prestaciones obtenidas fuera del ámbito
hospitalario y en casos concretos. Queda muchos puntos por
aclarar: ¿qué se entiende por estructura hospitalaria? ¿Cuáles son
las prestaciones que quedan cubiertas por esta jurisprudencia?

El día 18 de noviembre se celebró en Luxemburgo una
reunión entre la Asociación Internacional de la Mutualidad y los
organismos nacionales de seguridad social con el fin de
intercambiar opiniones para ver que puntos concretos. de las
legislaciones nacionales hay que modificar. Parece que el
problema de base es de índole política y económica.