El radar de la Atención Primaria y los pacientes frágiles

El Dr. José Ramón Repullo reflexiona en este artículo a cerca de los programas de atención a la cronicidad y su relación con la Atención Primaria con sus pros y sus contras

Mi padre era médico internista, pero trabajó buena parte de su vida en un consultorio de atención primaria; decía que su "cupo" se componía de tres grupos de personas: los que no venían nunca y no les conocía; los que venían de vez en cuando y a los que recordaba con un poco de ayuda; y los que llamaba "sus fans" que venían tan frecuentemente que, si dejaban de hacerlo, empezaban todos a preocuparse por si les había pasado algo. Esta narrativa describe bien la distribución de riesgos y frecuentación: un grupo pequeño (entre un 5 y un 10%) concentra la mayor carga de enfermedad, y se proyecta en mucha mayor demanda y utilización de servicios.

Este grupo de pacientes se ha incorporado a una nueva categoría; la llamada cronicidad. Y los servicios de salud de todo el mundo han respondido con entusiasmo a los llamados de diversos modelos que proponen cambios en la organización y prestación de servicios, ya que prometen más calidad, más prevención, mejor trato, y menores costes. Lo de bueno, bonito y barato es irresistible.

En un delicioso artículo reciente, Sergio Minué y Carmen Fernández Aguilar (1) hacen un amplio análisis sobre los programas de atención a la cronicidad; argumentan que nos hemos metido en un bucle poco productivo...  

 La revisión de la literatura sobre los modelos teóricos que lo sustentan y los instrumentos que lo desarrollan no aporta evidencias concluyentes que permitan afirmar que los modelos de atención a pacientes crónicos alcanzan mejores resultados que modelos de atención alternativos...

Dado que, por el contrario, sí existen pruebas sólidas y reiteradas de que modelos con una Atención Primaria fuerte obtienen mejores resultados, cabe preguntarse sobre la necesidad de buscar modelos alternativos, cuando las metas propuestas probablemente podrían alcanzarse de fortalecer realmente la Atención Primaria.

Su explicación es sólida y documentada: el enfoque mecanicista y reduccionista dominante lleva a empaquetar dolencias que padecen las personas, en enfermedades que etiquetan a los pacientes. Nada nuevo; así es la medicina moderna, y por ello es tan difícil coordinarla y acaba resultando tóxica cuando emerge la pluripatología. Pero, la lógica clínica y los intereses comerciales, acaban definiendo "aguas arriba" nuevas enfermedades sin que existan dolencias (signos, síntomas, padecimientos, alteraciones...), en forma de marcadores físicos, químicos o moleculares. Llegaríamos al conocido aforismo de que "una persona sana es aquel paciente que aún no ha sido adecuadamente estudiado".

Las estrategias de atención a la cronicidad no han creado el problema; otra cosa es si van a ser capaces de abordarlo correctamente; o si, como afirman los autores del artículo antes comentado, no sería más lógico y eficiente buscar otra estrategia, como el fortalecimiento de la atención primaria. Porque el núcleo duro de estos programas se ha incubado en países con poca y débil atención primaria (Estados Unidos), y parece que su adaptación a nuestro medio se ha solventado con una rápida invocación a su importancia, y un reclutamiento pragmático para que ejecute las tareas de campo que emergen de las estrategias.

Uno de los temas llamativos es la identificación y priorización de los pacientes que se beneficiarían de una intervención sobre sus patologías crónicas, que sería proactiva y evitaría la emergencia de episodios de enfermedad. La estratificación de pacientes busca precisamente identificarlos y categorizarlos para facilitar la actuación: ponerlos en la "pantalla del radar" para que sean visibles y se conviertan en objetivo de acción y seguimiento de los servicios sanitarios. (2)

Sin embargo, los datos que alimentan la estratificación son identificadores de existencia de enfermedades específicas, así como de contactos con el sistema sanitario y consumo de medicamentos; un inteligente sistema de recopilación de la información, que promete ordenar el "cupo poblacional" en función de la probabilidad de tener episodios de enfermedad.

Las buenas gentes de la atención primaria han reaccionado con suspicacia a estos nuevos planteamientos; en un contexto de penuria, desatención y desinversión, parece como si "los gestores" y "el hospital" descubrieran a los pacientes crónicos y vinieran con una buena nueva de sostenibilidad y salvación para el sistema sanitario... determinando con regresiones y otros modelos estadísticos, qué pacientes son los que hay que tratar para que ... no ingresen en el hospital ni generen costes al sistema. 

Hace tiempo manifesté mi posición, favorable pero más bien tibia, respecto a los programas de atención a la cronicidad; el título del artículo reseñado es auto-explicativo: "Primaria y estrategias de crónicos: venciendo reticencias propias e ignorando despropósitos ajenos" (3); en él intentaba reflejar la exasperación de la primaria ante la ignorancia atrevida de los burócratas y sabios de salón...

Muchos médicos y enfermeras de los centros de salud pueden legítimamente decir: ¿dónde estaban todos estos años cuando hemos tenido que afrontar solos el reto y la carga de trabajo de estos pacientes?; o bien, ¿por qué al menos no han modulado el encarnizamiento especialista que arrojaba a nuestras playas los restos del naufragio de los pacientes complejos y graves?; e incluso, ¿por qué no controlaron en los hospitales la desmesura diagnóstica, el desorden clínico y la prescripción asilvestrada que venimos señalando desde hace décadas?

Sin embargo, pienso que la narrativa de la cronicidad pueda traer algunas cosas buenas: particularmente la vinculación del "generalismo" de la primaria con el "generalismo" del hospital (medicina interna), en especial para los pacientes frágiles (término mucho más descriptivo que el de la cronicidad). La estratificación del riesgo puede ser un instrumento auxiliar, pero no debería determinar la prioridad; sería como un segundo check list, para saber si hay personas no visibles para el sistema de salud y sobre las cuales debemos actuar; en realidad la mayor parte de éstos están claramente identificados por su médico y enfermera de atención primaria: son "sus fans", y no dejan de usar los servicios ya que concentran buena parte de la carga de enfermedad.

Y, en lo que estoy de acuerdo con Sergio y Carmen, es que no debemos consentir que se usen las "estrategias de crónicos" como palanca para abundar en el abandono de la atención primaria, o para introducir una lógica exógena y fragmentaria en la identificación y priorización de la atención al paciente.

(1) Minué-Lorenzo S, Fernández-Aguilar C. Visión crítica y argumentación sobre los programas de atención de la cronicidad en Atención Primaria y Comunitaria. Atención Primaria. 2018: 50(2):114-129. http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-avance-resumen-vision-critica-argumentacion-sobre-los-S0212656717305851

(2) Referencia sobre estratificación de riesgos (documento de Osakidetza): https://ec.europa.eu/eip/ageing/sites/eipaha/files/results_attachments/estratificacion_del_riesgo.pdf

(3) Repullo JR. Primaria y estrategias de crónicos: venciendo reticencias propias e ignorando despropósitos ajenos. Atención Primaria 2013;45:335-7. http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-primaria-estrategias-cronicos-venciendo-reticencias-S0212656713001832

 

Documento AP2025 https://www.cgcom.es/sites/default/files/Atencion_Primaria_2025/#8

 

 

Añadir nuevo comentario

Plain text

  • No se permiten etiquetas HTML.
  • Las direcciones de las páginas web y las de correo se convierten en enlaces automáticamente.
  • Saltos automáticos de líneas y de párrafos.
CAPTCHA
Esta pregunta se hace para comprobar que es usted una persona real e impedir el envío automatizado de mensajes basura.
CAPTCHA de imagen
Introduzca los caracteres mostrados en la imagen.